Met dit formulier kunt u elektronisch uw ESTA visum aanvragen voor de Verenigde Staten. Veilig betalen met iDeal of Creditcard.Voor hulp bij het invullen van uw visumaanvraag kunt u contact opnemen met onze klantenservice via info@visumplus.nl. Let op: Wanneer u gereisd heeft naar, of aanwezig geweest bent in Irak, Syrië, Iran ,Soedan, Libië, Somalië of Jemen op of na 1 maart 2011 komt u niet meer in aanmerking voor een ESTA!
Doel van reis?
Vertrekdatum (dd-mm-jjjj)
Alle voornamen(zoals vermeld in het paspoort)
Achternaam
Bent u bekend onder andere namen of aliassen?
Indien Ja, Voornaam
Indien Ja, Achternaam
Straat en huisnummer
Postcode
Plaatsnaam
Provincie, staat of regio
Land waar u woont
Type telefoonnummer
Landcode telefoonnummer
Telefoonnummer
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Geboorteplaats
Geboorteland
Geslacht
Voornaam Vader
Achternaam Vader
Voornaam Moeder
Achternaam Moeder
E-mail adres
Paspoort nummer
Nationaliteit
BSN (Burgerservicenummer) Indien u deze niet heeft "UNKNOWN" invullen.
Paspoort uitgiftedatum (dd-mm-jjjj)
Paspoort verloopdatum (dd-mm-jjjj)
Hebt u een tweede nationaliteit?
Tweede nationaliteit
Paspoortnummer tweede nationaliteit
Hoe bent u aan deze tweede nationaliteit gekomen?
Hebt u ooit een paspoort of ID kaart gehad van een ander land?
Land van uitgifte
Type document
Documentnummer
Jaar waarin het document is of zal vervallen
Hebt u in het verleden een andere nationaliteit gehad?
Indien ja, welke nationaliteit
Voor de aanvraag is een duidelijke kleurenscan van uw paspoort vereist.Het bestand moet JPEG of PDF formaat zijn en mag maximaal 1 MB zijn. Alle gegevens incl. de machine leesbare strook moeten goed leesbaar zijn. er mogen geen gegevens zijn afgeschermd. Een onjuiste paspoortscan kan voor afwijzing zorgen.klik op "bladeren" om uw paspoortscan te uploaden.
Voornaam contactpersoon
Achternaam contactpersoon
Landcode noodtelefoonnummer
Nood telefoonnummer
e-mailadres nood contactpersoon
Bent u actief op social media?
Link naar uw Facebook pagina
Link naar uw Twitter pagina
Link naar uw LinkedIn pagina
Link naar uw Instagram pagina
Betreft het een transit? Is de Verenigde Staten uw eind bestemming van de reis of reist u via de Verenigde Staten door naar een ander land?
Aanspreekpunt in de VS
Straat en huisnr. van uw aanspreekpunt in de VS
Plaats van uw aanspreekpunt in de VS
Staat van uw aanspreekpunt in de VS
Telefoonnummer van uw aanspreekpunt in de VS
Hebt u een huidige of eerdere werkgever?
Naam werkgever / naam bedrijf
Straatnaam en huisnr. werkgever
Plaatsnaam werkgever
Provincie, staat of regio van de werkgever
Land van de werkgever
Hebt u een lichamelijke of geestelijke stoornis; of bent u een drugsgebruiker of -verslaafde;hebt u momenteel een lichamelijke of geestelijke stoornis met bijbehorend gedrag, maar dat gedrag heeft nog niet geopenbaard, vormt op dit moment geen bedreiging voor je eigendom, veiligheid of welzijn of dat van anderen; of hebt u momenteel een van de volgende ziekten:
Bent u ooit gearresteerd of veroordeeld voor een misdrijf met als gevolg ernstige schade aan eigendommen, of ernstig nadeel voor een ander persoon of overheid? (waarvoor het gezamenlijke vonnis vijf jaar of meer gevangenisstraf bedroeg)
Hebt u ooit een wet overtreden met betrekking tot bezit, gebruik, of verspreiding van illegale drugs? (waarvoor het gezamenlijke vonnis vijf jaar of meer gevangenisstraf bedroeg)
Beoogt u of bent u ooit betrokken geweest bij terroristische activiteiten, spionage, sabotage, of genocide?
Hebt u ooit fraude gepleegd of uzelf of anderen onjuist voorgesteld om een visum of toegang tot de Verenigde Staten te verkrijgen voor uzelf of anderen?
Zoekt u momenteel werk in de Verenigde Staten, of bent u eerder werkzaam geweest in de Verenigde Staten, zonder voorafgaande toestemming van de overheid van de Verenigde Staten?
Is ooit een visum voor de VS afgewezen dat u hebt aangevraagd met uw huidige of een eerder paspoort, of bent u ooit de toegang geweigerd tot de Verenigde Staten of hebt u uw toegangsaanvraag ingetrokken bij een toegangspunt tot de VS?
Indien 'ja' wanneer?
Indien 'ja' waar
Hebt u ooit langer in de Verenigde Staten verbleven dan de door de overheid van de Verenigde Staten toegestane verblijfsperiode?
Hebt u gereisd naar, of bent u aanwezig geweest in Irak, Syrië, Iran ,Soedan, Libië, Somalië of Jemen op of na 1 maart 2011?
Welk land
Land bezocht vanaf datum (Maand & Jaar)
Land bezocht tot datum (Maand & Jaar)
Reden van het bezoek
Naam organisatie waarvoor u als journalist werkte
Wat was uw officiële functie bij dit bedrijf
Is aan u ooit een I-visum afgegeven door een Amerikaanse ambassade of consulaat?
I-visumnummer
Naam van de organisatie namens welke u voor humanitaire doeleinden naar Iran, Irak, Syrië of Soedan bent gereisd
Heeft uw organisatie of onderneming consultatieve status bij de Sociaaleconomische Raad van de V.N.?
Indien anders dan uw huidige werkgever, geef a.u.b. contactinformatie op voor genoemde organisatie of onderneming, met inbegrip van hoofdadres en telefoonnummer.
Nummer van uw Iraaks, Syrisch, Iraans of Soedanees visum met betrekking tot uw humanitaire reis.
Indien uw organisatie of onderneming in de afgelopen vijf jaar financiële steun heeft ontvangen van de Amerikaanse regering voor humanitaire hulp, geef dan het meest recente subsidienummer op.
Geef a.u.b. informatie over het soort werk dat u in die tijd in dit land heeft gedaan.
Voeg a.u.b. alle informatie bij die u wilt delen over andere NGO’s of internationale, nationale of regionale instellingen waarmee u heeft gewerkt.
Indien van toepassing: Overige opmerkingen
Naam van de internationale organisatie or regionale organisatie namens welke u naar Irak, Iran, Syrië, Soedan bent gereisd.
Naam van de subnationale overheid of instelling van een VWP land namens welke u naar Irak, Soedan, Syrië of Iran bent gereisd.
Nummer van uw Iraaks, Syrisch, Iraans of Soedanees visum met betrekking tot uw officiële reis namens een internationale or regionale organisatie of subnationale overheid.
Is aan u ooit een G-visum of A-visum afgegeven door een Amerikaanse ambassade of consulaat?
Nummer G-visum of A-visum
Is aan u ooit een laisser-passer afgegeven door de Verenigde Naties?
Laisser-passernummer
Namelijk:
Bent u lid van het CBP Global Entry Program?
PASSID / Lidmaatschapnummer
Gelezen voorwaardenIk bevestig dat, ik alle antwoorden naar waarheidsgetrouw heb ingevuld en dat VisumPlus deze informatie kan gebruiken om mijn aanvraag voor een ESTA te voltooien bij het Amerikaanse ministerie voor Homeland Security.
Ik bevestig dat ik akkoord ga met de algemene voorwaarden. Deze kunt u altijd inzien op onze website.