Doel van reis? 

Vertrekdatum (dd-mm-jjjj) 

Alle voornamen(zoals vermeld in het paspoort) 

Achternaam 

Bent u bekend onder andere namen of aliassen? 

Indien Ja, Voornaam 

Indien Ja, Achternaam 

Straat en huisnummer

Postcode

Plaatsnaam

Provincie, staat of regio

Land waar u woont

Type telefoonnummer

Landcode telefoonnummer

Telefoonnummer

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Geboorteplaats 

Geboorteland 

Geslacht

Voornaam Vader 

Achternaam Vader 

Voornaam Moeder 

Achternaam Moeder 

E-mail adres 

Paspoort nummer 

Nationaliteit

BSN (Burgerservicenummer) Indien u deze niet heeft "UNKNOWN" invullen.

Paspoort uitgiftedatum (dd-mm-jjjj)

Paspoort verloopdatum (dd-mm-jjjj)

Hebt u een tweede nationaliteit?

Tweede nationaliteit 

Paspoortnummer tweede nationaliteit

Hoe bent u aan deze tweede nationaliteit gekomen?

Hebt u ooit een paspoort of ID kaart gehad van een ander land? 

Land van uitgifte

Type document

Documentnummer

Jaar waarin het document is of zal vervallen

Hebt u in het verleden een andere nationaliteit gehad?

Indien ja, welke nationaliteit

Voor de aanvraag is een duidelijke kleurenscan van uw paspoort vereist.

Het bestand moet JPEG of PDF formaat zijn en mag maximaal 1 MB zijn. Alle gegevens incl. de machine leesbare strook moeten goed leesbaar zijn. er mogen geen gegevens zijn afgeschermd. Een onjuiste paspoortscan kan voor afwijzing zorgen.

klik op "bladeren" om uw paspoortscan te uploaden.

Voornaam contactpersoon 

Achternaam contactpersoon

Landcode noodtelefoonnummer

Nood telefoonnummer

e-mailadres nood contactpersoon 

Bent u actief op social media?

Link naar uw Facebook pagina

Link naar uw Twitter pagina

Link naar uw LinkedIn pagina

Link naar uw Instagram pagina

Betreft het een transit? Is de Verenigde Staten uw eind bestemming van de reis of reist u via de Verenigde Staten door naar een ander land? 

Aanspreekpunt in de VS 

Straat en huisnr. van uw aanspreekpunt in de VS

Plaats van uw aanspreekpunt in de VS

Staat van uw aanspreekpunt in de VS

Telefoonnummer van uw aanspreekpunt in de VS 

Hebt u een huidige of eerdere werkgever?

Naam werkgever / naam bedrijf

Straatnaam en huisnr. werkgever

Plaatsnaam werkgever

Provincie, staat of regio van de werkgever

Land van de werkgever

Hebt u een lichamelijke of geestelijke stoornis; of bent u een drugsgebruiker of -verslaafde;hebt u momenteel een lichamelijke of geestelijke stoornis met bijbehorend gedrag, maar dat gedrag heeft nog niet geopenbaard, vormt op dit moment geen bedreiging voor je eigendom, veiligheid of welzijn of dat van anderen; of hebt u momenteel een van de volgende ziekten:

• Chancroïd


• Gonorroe


• Granuloma inguinale


• Lepra, besmettelijk


• Lymphogranuloma venereum


• Syfilis, besmettelijk


• Actieve tuberculose

Bent u ooit gearresteerd of veroordeeld voor een misdrijf met als gevolg ernstige schade aan eigendommen, of ernstig nadeel voor een ander persoon of overheid? (waarvoor het gezamenlijke vonnis vijf jaar of meer gevangenisstraf bedroeg)

Hebt u ooit een wet overtreden met betrekking tot bezit, gebruik, of verspreiding van illegale drugs? (waarvoor het gezamenlijke vonnis vijf jaar of meer gevangenisstraf bedroeg)

Beoogt u of bent u ooit betrokken geweest bij terroristische activiteiten, spionage, sabotage, of genocide?

Hebt u ooit fraude gepleegd of uzelf of anderen onjuist voorgesteld om een visum of toegang tot de Verenigde Staten te verkrijgen voor uzelf of anderen?

Zoekt u momenteel werk in de Verenigde Staten, of bent u eerder werkzaam geweest in de Verenigde Staten, zonder voorafgaande toestemming van de overheid van de Verenigde Staten?

Is ooit een visum voor de VS afgewezen dat u hebt aangevraagd met uw huidige of een eerder paspoort, of bent u ooit de toegang geweigerd tot de Verenigde Staten of hebt u uw toegangsaanvraag ingetrokken bij een toegangspunt tot de VS?

Indien 'ja' wanneer?

Indien 'ja' waar

Hebt u ooit langer in de Verenigde Staten verbleven dan de door de overheid van de Verenigde Staten toegestane verblijfsperiode?

Hebt u gereisd naar, of bent u aanwezig geweest in Irak, Syrië, Iran ,Soedan, Libië, Somalië of Jemen op of na 1 maart 2011?

Welk land

Land bezocht vanaf datum (Maand & Jaar)

Land bezocht tot datum (Maand & Jaar)

Reden van het bezoek

Naam organisatie waarvoor u als journalist werkte

Wat was uw officiële functie bij dit bedrijf

Is aan u ooit een I-visum afgegeven door een Amerikaanse ambassade of consulaat?

I-visumnummer 

Naam van de organisatie namens welke u voor humanitaire doeleinden naar Iran, Irak, Syrië of Soedan bent gereisd

Heeft uw organisatie of onderneming consultatieve status bij de Sociaaleconomische Raad van de V.N.?

Wat was uw officiële functie bij dit bedrijf

Indien anders dan uw huidige werkgever, geef a.u.b. contactinformatie op voor genoemde organisatie of onderneming, met inbegrip van hoofdadres en telefoonnummer.

Nummer van uw Iraaks, Syrisch, Iraans of Soedanees visum met betrekking tot uw humanitaire reis.

Indien uw organisatie of onderneming in de afgelopen vijf jaar financiële steun heeft ontvangen van de Amerikaanse regering voor humanitaire hulp, geef dan het meest recente subsidienummer op.

Geef a.u.b. informatie over het soort werk dat u in die tijd in dit land heeft gedaan.

Voeg a.u.b. alle informatie bij die u wilt delen over andere NGO’s of internationale, nationale of regionale instellingen waarmee u heeft gewerkt.

Indien van toepassing: Overige opmerkingen

Naam van de internationale organisatie or regionale organisatie namens welke u naar Irak, Iran, Syrië, Soedan bent gereisd.

Naam van de internationale organisatie or regionale organisatie namens welke u naar Irak, Iran, Syrië, Soedan bent gereisd.

Naam van de subnationale overheid of instelling van een VWP land namens welke u naar Irak, Soedan, Syrië of Iran bent gereisd.

Naam van de subnationale overheid of instelling van een VWP land namens welke u naar Irak, Soedan, Syrië of Iran bent gereisd.

Wat was uw officiële functie bij dit bedrijf

Wat was uw officiële functie bij dit bedrijf

Nummer van uw Iraaks, Syrisch, Iraans of Soedanees visum met betrekking tot uw officiële reis namens een internationale or regionale organisatie of subnationale overheid.

Nummer van uw Iraaks, Syrisch, Iraans of Soedanees visum met betrekking tot uw officiële reis namens een internationale or regionale organisatie of subnationale overheid.

Is aan u ooit een G-visum of A-visum afgegeven door een Amerikaanse ambassade of consulaat?

Is aan u ooit een G-visum of A-visum afgegeven door een Amerikaanse ambassade of consulaat?

Nummer G-visum of A-visum 

Nummer G-visum of A-visum 

Is aan u ooit een laisser-passer afgegeven door de Verenigde Naties?

Is aan u ooit een laisser-passer afgegeven door de Verenigde Naties?

Laisser-passernummer

Laisser-passernummer

Namelijk:

Bent u lid van het CBP Global Entry Program?

PASSID / Lidmaatschapnummer

Gelezen voorwaarden

Ik bevestig dat, ik alle antwoorden naar waarheidsgetrouw heb ingevuld en dat VisumPlus deze informatie kan gebruiken om mijn aanvraag voor een ESTA te voltooien bij het Amerikaanse ministerie voor Homeland Security.

Ik bevestig dat ik akkoord ga met de algemene voorwaarden. Deze kunt u altijd inzien op onze website.